Capitación vs. Cobro por servicio

Capitación y tarifa por servicio (FFS) son diferentes modos de pago para proveedores de atención médica. En capitación, a los médicos se les paga un monto establecido por cada paciente que ve, mientras que FFS paga a los médicos de acuerdo con qué procedimientos se usan para tratar a un paciente. Ambos sistemas están en uso generalizado en la u.S. Sistema de atención médica, pero FFS ha estado en declive durante la última década.

Cuadro comparativo

Cómo funcionan la capitación y los pagos de tarifa por servicio

El sistema tradicional de atención médica es el de la tarifa por servicio. Un paciente visita a un médico o un centro de atención médica, se evalúa y trata, y paga por lo que se hizo. La capitación surge como una forma de seguro para grupos de personas, con la intención de difundir la exposición (riesgo) de la atención médica, reduciendo así el costo individual promedio por paciente. En el u.S., La atención médica pagada sin seguro privado permanece principalmente basado en FFS, con planes de seguro de salud, incluidos los creados en virtud de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, dependiendo principalmente de la capitación.

Sistemas de capitación

Bajo un sistema de capitación, a los proveedores de servicios de salud (médicos) se les paga un monto establecido por cada persona inscrita asignada a ese médico o grupo de médicos, ya sea que esa persona busque o no atención, por período de tiempo. Por ejemplo, a un pediatra se les puede pagar $ 30 por cada uno de los 120 niños bajo su cuidado, por mes, a pesar de que el médico puede terminar viendo solo 35-40 de ellos (35-40 visitas) en un mes promedio. En otras palabras, el médico recibe un promedio de aproximadamente $ 90 por visita a cada niño en un mes promedio.

La cantidad de remuneración se basa en la utilización promedio de atención médica esperada de ese paciente (se paga más remuneración por pacientes con antecedentes médicos extensos o complicados). Otros factores considerados incluyen edad, raza, sexo, tipo de empleo y ubicación geográfica.

El sistema de capitación brinda certeza financiera a los proveedores (médicos, hospitales) y pagadores (compañías de seguros) en los aspectos de la prestación de atención. Los proveedores asumen el riesgo de que más pacientes de los esperados se enfermen y necesiten atención. En el caso del ejemplo pediátrico, si se extiende una gripe entre los pacientes del médico, puede terminar viendo a 55-60 niños tres o cuatro veces en ese mes, un total de más de 200 visitas, para el mismo pago, promediando alrededor de $ 18 por visita.

Sistemas de tarifa por servicio

Como su nombre lo indica, los pagos FFS se realizan en función de las facturas para los servicios prestados. En este sistema, ni el proveedor de atención médica ni el pagador tienen certeza sobre los costos médicos. El pagador (compañía de seguros) asume el riesgo de sobrecosto causado por más personas que se esperan que necesitan atención médica y no por los proveedores.

Continuando con el ejemplo del pediatra, un plan FFS le pagará al médico por los servicios necesarios para atender a todos los niños que visitan. Algunos pueden requerir solo 1-2 pruebas, mientras que otros pueden necesitar varias pruebas, procedimientos y visitas de seguimiento. Por lo tanto, el costo proyectado por paciente puede variar de unos pocos dólares a cientos o incluso miles de dólares.

Solicitud

Durante la última década, la capitación se ha convertido en la forma preferida de proporcionar pagos de atención médica para planes médicos y de salud. Medicaid ha estado utilizando la capitación como sistema base desde la década de 1970, aunque los aspectos del plan, como los tratamientos de salud mental y la atención dental, se mantuvieron como FFS. Las grandes compañías de seguros se alejaron de los sistemas FFS porque el aumento de los costos de las pruebas de laboratorio, los procedimientos de diagnóstico y los medicamentos fueron ganancias reducidas severamente.

Efectos sobre la calidad de la salud

Como se cubre ampliamente en las publicaciones de la industria de la salud, como la atención médica moderna y la atención administrada, los programas FFS se consideran sistemas de "costo excesivo", ya que alientan a los médicos a solicitar una mayor cantidad de pruebas y procedimientos. El incentivo básico (para los proveedores de atención médica) en el sistema FFS es generar más formas de pagar, en lugar de centrarse en lo que el paciente realmente necesita. Para los médicos en estos sistemas, la justificación es que están haciendo todo lo posible para ayudar a los pacientes y "jugar a salvo" con pruebas y procedimientos. Los médicos también señalan demandas por negligencia médica y premios de altos daños como una razón para asegurarse de que hayan hecho todo lo posible para ayudar a sus pacientes. Esto se conoce como "medicina defensiva."^{[1] [2]}

Un estudio de 2011-2012 realizado por la Fideicomiso de Investigación y Educación de la Salud reveló que las medidas de calidad de vida (QLM) en pacientes de salud mental fueron más altas durante y después del tratamiento dentro de los sistemas de salud administrada (capitación) que para las de los sistemas FFS. Aunque los costos iniciales de tratamiento fueron aproximadamente iguales, hubo una diferencia significativa en el seguimiento y los costos de tratamiento extendidos aún más, ya que los pacientes bajo sistemas de capitación reflejaron un costo de atención 22% menor que los de los sistemas FFS. Los pacientes en los sistemas de capitación informaron un QLM promedio 19% -28% más altos, y los profesionales de la salud fueron un 26% más satisfechos con la atención que podrían brindar bajo las directrices de los sistemas de capitación.

Sin embargo, algunos pacientes ven los sistemas FFS como útiles, ya que obtienen una gama más amplia de servicios de atención médica. Pero la tendencia de estos sistemas es requerir la aprobación previa de las pruebas y los procedimientos, lo que crea demoras en la atención al paciente. Para los pacientes, estos retrasos son estresantes y crean un ambiente adversario con su plan de salud o aseguradora.

Otra crítica a los sistemas FFS es que fomentan las intervenciones posteriores en la atención médica, evitando o minimizando la atención preventiva en favor de los esfuerzos mayores y más rentables (para los médicos) cuando la salud del paciente se descompone. Sin embargo, las aseguradoras de empresas privadas no se centran en la atención preventiva, ya que estos esfuerzos de salud se consideran en gran medida fuera del ámbito de la atención médica directa.

Los sistemas de capitación son criticados por los profesionales de la salud por centrarse más en la cantidad de atención médica, i.mi., Mover más pacientes a través del sistema que en la verdadera calidad de la atención médica. Como la capitación paga una tarifa establecida por mes (o trimestre), a los pacientes se les ofrece una opción de bajo costo para visitar a sus médicos con tanta frecuencia como consideran necesario. Algunos sistemas de capitación impulsan los límites de las visitas al paciente o las intervenciones médicas (llamadas de casa o institucionales), pero ni los profesionales de la salud ni los pacientes encuentran estos límites realmente útiles.

Sistemas de capitación en organizaciones de gestión de la salud y otros planes de salud similares a menudo reducen los costos al "elegir" a los pacientes. Su enfoque estaba en seleccionar personas sanas y ofrecer una tarifa más baja a estos pacientes para unirse al plan. O si un paciente desarrolló repentinamente una condición que requería costos médicos importantes, el plan o la aseguradora dejaría de cobertura de esa persona (antes de los cambios instituidos por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio).

Sistema combinado de Medicaid

Al combinar la capitación para los servicios básicos y los pagos de FFS para las necesidades de atención médica menos requeridas, Medicaid puede reducir los costos operativos y absorber el creciente número de pacientes que han aumentado de la generación de baby boomer (el mayor período de crecimiento de la población en u.S. historia). La capitación incentiva la atención médica preventiva, incluidos los servicios en el hogar, mientras que los tratamientos limitados de FFS permiten el análisis de costos y los ajustes entre médicos, proveedores de servicios y Medicaid.